LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA
BADAN
KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR :
11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
pas photo hitam putih 3x4 |
I. KETERANGAN PERORANGAN
1
|
Nama Lengkap
|
||
2
|
NIP
|
||
3
|
Pangkat dan golongan ruang
|
||
4
|
Tempat Lahir/Tgl. Lahir
|
||
5
|
Jenis Kelamin
|
Pria/Wanita *)
|
|
6
|
Agama
|
||
7
|
Status Perkawinan
|
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
|
|
8
|
a. Jalan
|
||
b. Kelurahan/Desa
|
|||
Alamat
|
c. Kecamatan
|
||
Rumah
|
d. Kabupaten/Kota
|
||
e. Propinsi
|
|||
9
|
a. Tinggi (cm)
|
||
b. Berat badan (kg)
|
|||
c. Rambut
|
|||
Keterangan
|
d. Bentuk muka
|
||
Badan
|
e. Warna kulit
|
||
f. Ciri-ciri khas
|
|||
g. Cacat tubuh
|
|||
10
|
Kegemaran (Hobby)
|
||
*) Coret yang
tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar
Negeri
NO.
|
TINGKAT
|
NAMA
PENDIDIKAN
|
JURUSAN
|
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA
KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR/
DEKAN
PROMOTOR
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1
|
SD
|
|||||
2
|
SLTP
|
|||||
3
|
SLTA
|
|||||
4
|
DI
|
|||||
5
|
DII
|
|||||
6
|
DIII/AKADEMI
|
|||||
7
|
DIV
|
|||||
8
|
S1
|
|||||
9
|
S2
|
|||||
10
|
S3
|
|||||
11
|
Spesialis
I
|
|||||
12
|
Spesialis
II
|
|||||
13
|
Profesi
|
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar
Negeri
NO.
|
NAMA KURSUS/LATIHAN
|
LAMANYA/TGL
BLN/THN/S/D
TGL/BLN/THN
|
IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
|
TEMPAT
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang
Penggajian
NO.
|
PANGKAT
|
GOL
|
BERLAKU
|
|||||
RUANG
|
TERHITUNG
|
GAJI
|
PERATURAN
|
|||||
PENGGAJIAN
|
MULAI
|
POKOK
|
PEJABAT
|
NOMOR
|
TGL.
|
YANG DIJADIKAN
|
||
TANGGAL
|
DASAR
|
|||||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
NO
|
JABATAN
|
MULAI
|
|||||
DAN
|
GOL. RUANG
|
GAJI
|
|||||
SAMPAI
|
PENGGAJIAN
|
POKOK
|
JABATAN
|
NOMOR
|
TANGGAL
|
||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO
|
NAMA BINTANG /SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
|
TAHUN
PEROLEHAN
|
NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERIKAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO
|
NEGARA
|
TUJUAN KUNJUNGAN
|
LAMANYA
|
YANG MEMBIAYAI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
I.
KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
NO
|
NAMA
|
TEMPAT
LAHIR
|
TANGGAL
LAHIR
|
TANGGAL
NIKAH
|
PEKERJAAN
|
KET.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
2.
Anak
NO
|
NAMA
|
JENIS
KELAMIN
|
TEMPAT
LAHIR
|
TANGGAL
LAHIR
|
PEKERJAAN
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
3. Bapak dan Ibu kandung
NO
|
NAMA
|
TGL. LAHIR/UMUR
|
PKERJAAN
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
4. Bapak dan Ibu mertua
NO
|
NAMA
|
TGL. LAHIR/UMUR
|
PKERJAAN
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
5. Saudara Kandung
NO
|
NAMA
|
JENIS
KELAMIN
|
TANGGAL
LAHIR/UMUR
|
PKERJAAN
|
KETERANGAN
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
II.
KETERANGAN
ORGANISASI
1. Selama mengikuti pendidikan pada
SLTA ke bawah
NO
|
NAMA
ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TH
S/D TH
|
TEMPAT
|
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
2.
Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO
|
NAMA
ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TH
S/D TH
|
TEMPAT
|
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau
selama menjadi pegawai
NO
|
NAMA
ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TH
S/D TH
|
TEMPAT
|
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
III.
KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
|
NAMA KETERANGAN
|
TANGGAL
|
||
PEJABAT
|
NOMOR
|
|||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
|
|||
2
|
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
|
|||
3
|
KETERANGAN
LAIN YANG DIANGGAP PERLU
|
|||
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………………………
(…………………………………………)
PERHATIAN
1.
Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok
dan tinta hitam.
2.
Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap
terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3.
kolom yang kosong diberi tanda.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar