Program Studi D-III Keperawatan

FIK Unipdu Jombang

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

IDENTITAS	No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ... Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur : Agama : Status Perkawinan : Pendidikan : Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
	TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY	GENERAL IMPRESSION
	Keluhan Utama : Mekanisme Cedera : Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ¨ Baik ¨ Tidak Baik, ... ... ...
	AIRWAY	Diagnosa Keperawatan:
	Jalan Nafas : ¨ Paten ¨ Tidak Paten Obstruksi : ¨ Lidah ¨ Cairan ¨ Benda Asing ¨ N/A Suara Nafas : ¨Snoring ¨Gurgling ¨Stridor ¨ N/A Keluhan Lain: ... ...	Kriteria Hasil : … … … Intervensi :
	BREATHING	Diagnosa Keperawatan:
	Gerakan dada : ¨ Simetris ¨ Asimetris Irama Nafas : ¨ Cepat ¨ Dangkal ¨ Normal Pola Nafas : ¨ Teratur ¨ Tidak Teratur Retraksi otot dada : ¨ Ada ¨ N/A Sesak Nafas : ¨ Ada ¨ N/A ¨ RR : ... ... x/mnt Keluhan Lain: … …	Kriteria Hasil : … … … Intervensi :
	CIRCULATION	Diagnosa Keperawatan:
	Nadi : ¨ Teraba ¨ Tidak teraba Sianosis : ¨ Ya ¨ Tidak CRT : ¨ < 2 detik ¨ > 2 detik Pendarahan : ¨ Ya ¨ Tidak ada Keluhan Lain: ... ...	Kriteria Hasil : … … … Intervensi :
	DISABILITY	Diagnosa Keperawatan:
	Respon :¨ Alert ¨ Verbal ¨ Pain ¨ Unrespon Kesadaran : ¨ CM ¨ Delirium ¨ Somnolen ¨ ... ... ... GCS : ¨ Eye ... ¨ Verbal ... ¨ Motorik ... Pupil : ¨ Isokor ¨ Unisokor ¨ Pinpoint ¨ Medriasis Refleks Cahaya: ¨ Ada ¨ Tidak Ada Keluhan Lain : … …	Kriteria Hasil : … … … Intervensi :
	EXPOSURE	Diagnosa Keperawatan:
	Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak Contusio : ¨ Ya ¨ Tidak Abrasi : ¨ Ya ¨ Tidak Penetrasi :¨ Ya ¨ Tidak Laserasi :¨ Ya ¨ Tidak Edema :¨ Ya ¨ Tidak Keluhan Lain: … …	Kriteria Hasil : … … … Intervensi :
SECONDARY SURVEY	ANAMNESA	Diagnosa Keperawatan:
	Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Alergi : Medikasi : Riwayat Penyakit Sebelumnya: Makan Minum Terakhir: Even/Peristiwa Penyebab: Tanda Vital : BP : N : S: RR :	Kriteria Hasil : … … … Intervensi :
	PEMERIKSAAN FISIK	Diagnosa Keperawatan:
	Kepala dan Leher: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Dada: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Abdomen: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Pelvis: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Punggung : Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Neurologis :	Kriteria Hasil : … … … Intervensi :
	PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK	Diagnosa Keperawatan:
	¨ RONTGEN ¨ CT-SCAN ¨ USG ¨ EKG ¨ ENDOSKOPI ¨ Lain-lain, ... ... Hasil :	Kriteria Hasil : … … … Intervensi :
	Tanggal Pengkajian : Jam : Keterangan :	TANDA TANGAN PENGKAJI: NAMA TERANG :