Form pendataan pis-pk atau keluarga sehat

1

KELUARGA SEHAT

DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA              KS

I. PENGENALAN  TEMPAT
1.	Provinsi	:
2.	Kabupaten/Kota*)	:
3.	Kecamatan	:
4.	Nama Puskesmas		Kode Puskesmas :
4.	Desa/Kelurahan*)	:
5.	RT / RW	:	RT	RW
7.	No. Urut Bangunan/Rumah	:
8.	No. Urut Keluarga	:
9.	Alamat Rumah	:

II. KETERANGAN  KELUARGA
1.	Nama Kepala Keluarga	:
2.	a.  Jumlah Anggota Keluarga c.   Jumlah Anggota Keluarga dewasa (> 15 thn) e.  Jumlah Anggota Keluarga usia 12 - 59 bulan		b.  Jumlah Anggota Keluarga diwawancara d.  Jumlah Anggota Keluarga usia 10 - 54 tahun f.   Jumlah Anggota Keluarga usia 0 - 11 bulan
3.	Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? 1. Ya                                             2.   Tidak              P.5
4.	Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung) 1. Ya                                             2.   Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
5.	Apakah tersedia jamban keluarga? 1. Ya                                             2.   Tidak              P.7
6.	Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher  angsa/plengsengan) 1. Ya                                             2.   Tidak (Cemplung)
7.	Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)? 1. Ya                                             2.   Tidak              P.9
8.	Bila ya, apakah  selama  ini penderita  tersebut  meminum obat gangguan  jiwa berat secara  teratur? 1. Ya         BLOK III                                  2.   Tidak             BLOK III
9.	Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung? 1. Ya                                             2.   Tidak

III. KETERANGAN PENGUMPUL  DATA
1.	Nama Pengumpul Data	:
2.	Nama Supervisor	:
3.	Tanggal Pengumpulan Data	:                                   (Tgl/Bln/Tahun)	-               -

Download versi pdf
Download versi word