FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Prodi D-III Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Uiversitas Pesantren Tinggi Darul Ulum Jombang

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes	PUSKESMAS DIMONG	No. Register	000628
Nama Perawat yang mengkaji	SISWANTO	Tanggal Pengkajian	26 JULI s/d 3 AGUSTUS 2018

1.         DATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

Tn.A

Bahasa sehari-hari

Jawa

Alamat Rumah & Telp

Ds. Sirapan, Kec. Madiun, Kab. Madiun

Jarak yankes terdekat

1 KM

Agama & Suku

Islam

Alat Transportasi

Sepeda Motor

DATA ANGGOTA KELUARGA

No

Nama

Hub dgn KK

Umur

JK

Suku

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Saat Ini

Status Gizi (TB, BB, BMI)

TTV  (TD, N, S, P)

Status Imunisasi Dasar

Alat Bantu/ Protesa

1.

Tn. A

Kepala Keluarga

56 th

L

Jawa

SLTP

Buruh

TB: 165 cm BB: 65 kg BMI: 25,0

T: 130/80 N: 80 S: 36,7 P: 20

-

-

2.

Ny. P

Istri

49 th

P

Jawa

SLTP

Wiraswata

TB: 155 cm BB: 50 kg BMI: 20,8

-

-

-

3.

Nn. N

Anak

22 th

P

Jawa

SMK

Pegawai toko

TB: 157 cm BB: 42 kg BMI: 17,0

-

Lkp

-

4.

An. D

Anak

15 th

L

Jawa

SLTP

Pelajar

-

-

Lkp

-

LANJUTAN

No

Nama

Status Kesehatan Saat ini

Riwayat Penyakit/ Alergi

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU(untuk menentukan fokus asuhan)

1

Tn. A

Menderita artritis gout

Tidak ada

2.

Ny. P

Sehat

Tidak ada

3.

Nn. N

Sehat

Tidak ada

4.

An. D

Sehat

Tidak ada

(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

B. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini   :    Keluarga inti (nuclear family)

Tugas Perkembangan Keluarga:             Dapat dijalankan                    Tdk Dpt Dijalankan

Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................

C. Struktur Keluarga

  Pola Komunikasi : Baik        Disfungsional

  Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah                                Ada Masalah

  Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai                               Ada Konflik

Pengambilan keputusan dalam keluarga

D. Fungsi Keluarga

Fungsi Afektif : Berfungsi                     Tdk Berfungsi

Fungsi Sosial   : Berfungsi                     Tdk Berfungsi

Fungsi Ekonomi : Baik              Kurang Baik

Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga

E. Pola Koping Keluarga :

    Efektif                                                         Tidak Efektif

    Stressor yang dihadapi keluarga :___________________________________________

2.         DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan ÿ Kondisi  Rumah  :     Kondisi rumah : a)      Type rumah (permanen, semi permanen, tidak permanen) b)      Lantai (tanah, plester) c)      Kepemilikan rumah (sendiri, sewa) ÿ Ventilasi :    Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak ÿ Pencahayaan Rumah :     Baik/ Tidak* cahaya matahari bisa menerangi ruangan dalam rumah :ya/tidak ÿ Saluran Buang Limbah : Tertutup/terbuka ÿ Air Bersih :   Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain, sebutkan..... Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa ÿ Jamban Memenuhi Syarat : Kepemilikan jamban : ya/tidak Jenis jamban : leher angsa/cemplung Jarak septic tank dengan sumber air ÿ Tempat Sampah:     Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* Jenis : tertutup/terbuka……………………............................................................................ ÿ Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang : Ya/Tidak*………………............................................................

PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga) ÿ Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/ Tidak* ............................................................................ ÿ Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :  Ya/ Tidak* .............................................................................. ÿ jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :  Ya/ Tidak* .............................................................................. ÿ Menggunakan air bersih untuk makan & minum:     Ya/ Tidak* ........................................................................................... ÿ Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:     Ya/ Tidak* ........................................................................................... ÿ Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :      Ya/ Tidak* ........................................................................................... ÿ Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :    Ya/ Tidak* ........................................................................................... ÿ Menjaga lingkungan rumah tampak bersih ya/tidak ........................................................................................... (observasi dan validasi) ÿ Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :    Ya/ Tidak* ........................................................................................... ÿ Menggunakan jamban sehat :    Ya/ Tidak* ........................................................................................... ÿ Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :     Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup) ........................................................................................... ÿ Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................ ÿ Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ..................................................... ÿ Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak* ............................................................ Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak ...................................................................................

3.    KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA (mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)

 

1)      Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: ÿ Ada    ÿ Tidak karena  ................................................ 2)      Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : ÿ Ya   ÿ Tidak 3)      Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: ÿ Ya   ÿ Tidak 4)      Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : ÿ Ya   ÿ Tidak 5)      Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : ÿ Ya   ÿ Tidak 6)      Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: ÿ Keluarga ÿ Tetangga  ÿ Kader  ÿ Tenaga kesehatan, yaitu Perawat, Bidan, Tenaga Puskesmas lainnya 7)      Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: ÿ Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya ÿ Perlu berobat ke fasilitas yankes    ÿ Tidak terpikir 8)      Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan), diturunkan setelah nomor 10 ÿ Ya   ÿ Tidak,jelaskan ................................................................................... 9)      Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya : ÿ Ya   ÿ Tidak , Jelaskan............................................................................ 10)  Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: (bagaimana cara keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ---- 21 KDM) ÿ Ya   ÿ Tidak, jelaskan ......................................................................................................................................................................................... 11)  Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: ÿ Ya   ÿ Tidak, jelaskan.......................................................................... 12)  Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : (indikator?, perlu ditambahkan lampiran penjelas) ÿ Ya   ÿ Tidak, jelaskan ......................................................................................................................................................................................... 13)  Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya : ÿ Ya   ÿ Tidak, jelaskan............................................................................................................................................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :  Kesimpulan:
1.      Menerima petugas puskesmas 2.      Menerima yankes sesuai rencana 3.      Menyatakan maslaah kesehatan secara benar 4.      Memanfaatkan faskes sesuai anjuran 5.      Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran 6.      Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif 7.      Melaksanakan tindakan promotif secara aktif	□        Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2 □        Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5 □        Kemandirian III : jika memenuhi kriteria  1 s.d 6 □        Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

 

 Download