Format Pengkajian Anak

 

  Prodi D-III Keperawatan

  FIK UNIPDU Jombang

NAMA MAHASISWA            : Siswanto             

NIM                                           : 7117046

RUANG                                                : .............................

FORMAT PENGKAJIAN ANAK / NEONATUS

I.       IDENTITAS

Nama Klien                 : .Anak S.                                Alamat                        : Ds. Dimong 01/01

Tanggal Lahir              :  10 Oktober 2015                  Suku Bangsa   : Jawa

Umur                           : 2,5 th                                     Agama             : Islam

Nama Ayah/Ibu          : Ny P.                                     Pendidikan      : -

Pekerjaan Ayah           : Petani           

Pekerjaan Ibu              : Petani

II.    KELUHAN UTAMA

BAB cair , lemas, gelisah, mual muntah, anoreksia, badan panas. Frekuensi BAB cair dalam sehari lebih dari 3x

III. RIWAYAT PENYKIT SEKARANG

DS: Ibu mengatakan bahwa sudah 2 hari anak rewel malas bermain, badan panas. BAB encer sering 5 – 7 kali sehari. Malas makan. Sering minta minum..

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A.          Prenatal     :  

a.       Mulai melakukan perawatan selama hamil, sejak usia 4 bln sebanyak 6 kali

b.       Keluhan ibu selama hamil  :  emesis, demam

c.       Tidak ada riwayat terkena sinar X

d.       Kenaikan BB selama hamil tidak diketahui

e.       Imunisasi  Dasar lengkap ( KMS )

f.        Golongan darah ibu dan ayah ? tidak tahu

B.           Natal         :  

a.       Tempat melahirkan  di Bidan Praktek Swasta

b.       Lama dan jenis persalinan, Tidak ada kesulitan, melahirkan spontan

c.       Persalinan  ditolong oleh Bidan.

d.       Cara untuk memudahkan persalinan tidak ada

C.           Post Natal             :  

a.       Kondisi bayi ( BB : 3000 gr dan PB : 50 cm )

b.       Keadaan anak setelah 28 hari : batuk, pilek , demam

c.       Tidak ada penyakit  kuning, kebiruan, kemerahan, Ada problem menyusui karena ibu bekerja, BB cenderung menurun )

V.    RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil                                       :

Pada waktu kecil sering demam, batuk pilek diare. Tidak pernah mengalami penyakit berat atau kecelakaan berat atau keracunan.

2. Pernah dirawat dirumah sakit                                     :

Tidak pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit berat. Biasanya cukup berobat jalan.

3. Penggunaan obat – obatan                              :

Bila panas biasanya diberi Proris syrup untuk pertolongan pertama.

4. Tindakan Infasif ( Operasi atau lainnya )       :

Prosedur operasi dan perawatan di RS : tidak pernah

5. Alergi                                                              :
   Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan. Terkadang diare jika mengkonsumsi beberapa jenis makanan. (Intoleransi makanan)
6. Kecelakaan                                                      :

Tidak pernah mengalami kecelakaan serius. Hanya jatuh saat berlari yang berakibat luka babras.

7. Imunisasi                                                         :

Status Imunisasi  Dasar lengkap ( KMS )

VI. RIWAYAT KELUARGA

Penyakit anggota keluarga : Tidak ada penyakit berat yang dialami oleh anggota keluarga seperti TBC, Kusta atau Psikosa. 

VII.          RIWAYAT SOSIAL

A.    Yang mengasuh anak                                   :

Selama ini anak diasuh oleh ibu dan neneknya

B.     Hubungan dengan anggota keluarga           :

Selama ini cukup mendapat kasih sayang dari semua anggota keluarga

C.     Hubungan dengan teman sebaya                 :

Hubungan A dengan teman sebaya normal seperti anak-anak lain. Kadang bermain bersama, kadang bertengkar.

D.    Pembawaan secara umum                            :

Kondisi anak secara umum berjalan normal, baik fisik maupun psikologis.

E.     Lingkungan rumah                                       :

Lingkungan di dalam rumah cukup bersih. Lingkungan di luar juga bersih kecuali di beberapa tempat seperti belakang rumah, dan di samping rumah karena ada pemelihara sapi.

VIII.       KEBUTUHAN DASAR

A.    Makanan yang disukai          : telor, daging ayam goreng dan bebek goreng

      Makanan yang tidak disukai : tahu, tempe, sayur.

Selera                                    :  

Alat makan yang digunakan : Sendok, kadang memakai tangan.

Jam makan                            : Jam makan kadang teratur, kadang tidak teratur. Biasanya jam 6 pagi, jam 1 siang dan jam 6 sore.

B.     Pola Tidur                             :
Tidur kurang teratur. Kadang tidur siang. Kadang sore tidur dan bangun di malam hari. Selalu melihat video di HP sebelum tidur.

Kebiasaan – kebiasaan sebelum tidur ( apakah perlu mainan, dibacakan cerita, benda – benda yang dibawa tidur )

C.     Mandi                                   :

Mandi 2 kali sehari, tidak gosok gigi

D.    Aktifitas / bermain               :

 Aktif bermain.

E.     Eliminasi                              :

BAB 1 kali sehari. Kadang 2 hari sekali. BAK tidak menghitung. Normal.

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A.    Diagnosa Medis       :  Diare

B.     Tindakan Operasi     :  An.S tidak dilakukan tindakan operasi

C.     Status Nutrisi           :  Gizi kurang baik, An.S makan 3x sehari dengan porsi bubur

                                       tim tidak habis baik

D.    Status Cairan            :  Cairan tubuh kurang, mata cekung, lemah, turgor menurun.

E.     Obat – obatan          :  Parasetamol syrup 3x 1 cth , Oralit setiap habis diare

F.      Aktifitas                   :  Anak cenderung malas, mudah rewel, tidak mau bermain, lebih banyak tidur.

G.    Hasil Laboratorium : -

H.    Hasil Radiologi        : -

I. Lain – lain                   : -

X.    PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum          : Keadaan umum lemah, mata agak cekung, turgor kulit menurun, gelisah.
2. Tanda Vital                

1)      Tensi          :  -  mmHg

2)      Nadi          : 120  x / menit

3)      Suhu          : 37^o C

4)      RR             : 28 x / menit

3. Tinggi Badan : 94 cm                                    Berat Badan : 15 kg
4. Kepala dan Rambut

1)      Lingkar kepala      :  - cm

2)      Ubun – ubun         : cekung

3)      Rambut                 : normal

5. Mata                : Bersih, tidak anemis pada konjungtiva
6. Hidung            : Bersih, tidak ada lesi
7. Telinga            : Bersih, tidak ada serumen.
8. Mulut              : Gigi agak kotor, jarang gosok gigi, lidah ada selaput keputih-putihan.
9. Tengkuk          :  -
10. Thoraks / dada

1)      Bentuk thoraks                              : Simetris, tidak ada kelainan

2)      Tanda – tanda kesulitan bernafas             : Tidak ada

3)      Paru                                               :

Inspeksi           : simetris.

Palpasi             : traktil femitus

Perkusi            : sonor.           

Auskultasi       : vesikuler

4) Jantung                                           :

Inspeksi           : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi             : ictus cordis teraba di IC ke-5.

Perkusi            : pekak.

Auskultasi       : tidak ada suara tambahan.

11. Abdomen

1)      Bentuk abdomen                           :

Inspeksi           : perut datar.

Palpasi : hepar tidak teraba.

Perkusi            : timpani

Auskultasi       : BU meningkat 

2)      Peristaltik usus                              : Meningkat

3)      Nyeri tekan                                   : -

4)      Kelainan pada abdomen               :  Tidak ada

12. Genetalia         : bersih, tidak ada kelainan.
13. Anus                : Bersih, kering, tidak ada kelainan
14. Punggung        : -
15. Muskuloskeletal

1)      Kesimetrisan otot                                      : Simetris

2)      Pemeriksaan oedem                                  : Tidak ada oedeem

1.      Kelainan pada ekstrimitas dan kuku         : tidak mengalami kelemahan otot.

 Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5

16. Integumen

1)      Kebersihan                        : Kulit bersih

2)      Kehangatan                       : Hangat cenderung panas

3)      Warna                                : coklat sawo matang

4)      Turgor                               : turgor kulit menurun, warna kulit coklat.

5)      Tekstur                              : -

6)      Kelembaban                      : kering

7)      Kelainan pada kulit           : Tidak ada kelainan

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1.      Adaptasi Sosial     : belum mandiri dan sudah bisa bermain dengan teman sepermainan    dengan dibantu dengan stimulus

2.      Bahasa                   :  baik, bisa bicara 4 kata

3.      Motorik Halus       : sudah bisa memegang benda – benda

4.      Motorik Kasar       : memukul mainan

Kesimpulan dari Pemeriksaan Perkembangan :  Periode tumbuh kembang anak berjalan normal

XII.          INFORMASI LAIN

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Madiun , 2 April 2018

Mahasiswa,

                                   S I S W A N T O

  NIM.  7117046

ANALISA DATA

Nama Klien     : Anak S.                                                                      Dx. Medis : Gastro enteritis Akut

No. Register    : 000894                                                                        Ruangan   : Poli Umum

NO	KELOMPOK DATA	KEMUNGKINAN PENYEBAB	MASALAH
1. 2. 3.	Ds : ibu klien mengatakan An.S diare sebanyak 8 kali, konsitensi cair berendir Do : - klien tampak lemah,     turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, balance cairan : input   : 1445 cc - Output:  1955 cc : -510 cc Ds : ibu klien mengatakan An S lemah, makan tidak habis Do : An S tampak lemah, menolak makanan, 1 porsi makan habis. Muntah 2 kali Ds : ibu klien mengatakan cemas dan khawartir Do : ibu tampak bingung, ibu sering bertanya – tanya, ibu terlihat mondar mandir, tidak ada informasi	Kekurangan cairan sekunder terhadap diare Tidak adekuatnya intake dan output Ketidaktahuan ibu tetang kondisi dan informasi tentang diare	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Perubahan nurisi kurang dari kebutuhan tubuh kecemasan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Nama Klien     : Anak S.                                                                      Dx. Medis : Gastro enteritis Akut

No. Register    : 000894                                                                        Ruangan   : Poli Umum

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TANGGAL
		DITEMUKAN	TERATASI
1. 2. 3.	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output Kecemasan berhubungan dengan ketidaktahuan ibu tentang kondisi dan informasi tentang diare	02-04-2018 02-04-2018 02-04-2018	- - -

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien     : Anak S.                                                                      Dx. Medis : Gastro enteritis Akut

No. Register    : 000894                                                                        Ruangan   : Poli Umum

TGL/JAM	DIAGNOSA	TINDAKAN PERAWATAN	RESPON KLIEN	PARAF
Senin 02 - 04 - 2018 jam 08.30 Selasa 03 - 04 - 2018 jam 09.00 Selasa 03 - 04 - 2018 jam 09.40	1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output Kecemasan berhubungan dengan ketidaktahuan ibu tentang kondisi dan informasi tentang diare	1.      memantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit 2.      menimbang BB : 6.8 kg 3.      menganjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien 4.      berkolaborasi dalam pemberian cairan parenteral dan oral  1.    mendiskusikan dan menjelaskan tentang pembatasan diet makanan berserat tinggi 2.    menciptaan lingkungan yang bersih, jauh dari bau yang tak sedap 3.    memberikan jam istirahat yang cukup 4.    memonitor intake dan output dalam 24 jam mengkolaborasi dengan tim gizi dalam diet TKTP rendah serat dan vit. A 1.    mendorong ibu klien untuk membicarakan kecemasan 2.    menjelaskan bahwa kecemasan adalah masalah umum 3.    menciptakan lingkungan yang bersih dan jauh dari bau 4.    mengkaji kesiapan ibu mengikuti pembelajaran tentang pengetahuan diare dan perawatannya menjelaskan tentang proses penyakit anaknya, penyebab dan akibat terhdap pemenuhan nutrisi sehari – hari	S : ibu mengatakan anaknya masih diare konsistensi air berlendir O : turgor kulit menurun, mata cekung, bibir mkosa kering A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : ibu pasien mengatakan jika anaknya sudah mau makan tapi sedikit O : An S mau makan A : masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi -   beri pembatasan diet makanan beri jam istirahat yang cukup S : ibu klien mengatakan sudah tidak cemas lagi O : ibu klien tampak tidak bingung dan tidak cemas lagi A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi -   dorong ibu klien membicarakan tentang kecemasannya -   jelaskan bahwa kecemasan adalah masalah umum ciptakan lingkungan yang bersih

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien     : Anak S.                                                                      Dx. Medis : Gastro enteritis Akut

No. Register    : 000894                                                                        Ruangan   : Poli Umum

TGL/JAM	DIAGNOSA	CATATAN PERKEMBANGAN	PARAF
Senin 02 - 04 - 2018 jam 08.30 Selasa 03 - 04 - 2018 jam 09.40 Selasa 03 - 04 - 2018 jam 09.40	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tidak adekuatnya intake dan output Kecemasan berhubungan dengan ketidaktahuan ibu tentang kondisi dan informasi tentang diare	S: – O: –      berat popok 500 gr –      TTV: S: 37,20  C                N: 140x/menit                RR:46 X/menit –      KU ps lemah –      BAB encer, berlendir, dan berdarah –      Bisisng usus = 38 x / menit A: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan P: Intervensi dilanjutkan S:- O: –      Diit diberikan sesuai konsultasi ahli gizi –      BB: 6.8 kg –      Turgor kulit baik –      Lingkungan nyaman selama pemberian diit –      Tidak ada perubahan pigmen kulit _      Diare berkurang _      Anak mau makan dan minum P : intervensi dilanjutkan S: Ibu mengatakan tidak cemas lagi karena diare berkurang, anak mau makan dan minum O: _    Anak mau minum _   Suhu 36,60 C _   Keadaan umum membaik Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan.

Download