Format Pengkajian Lansia

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PESANTREN DARUL ULUM

 

                   Nama wisma        :           Puskesmas Dimong         Tanggal Pengkajian           : 01-04-2018

Nama			:	Suhastutik
	Umur			:	66 tahun
	Agama			:	Islam
	Alamat asal			:	Dsn.Bruwok RT.01 RW.01 Ds.Klumutan,Saradan , Madiun
	Tanggal datang			:	01-04-2018.
2.	DATA KELUARGA			:
	Nama			:	Siswanto
	Hubungan			:	Anak menantu
	Pekerjaan			:	PNS
	Alamat			:	Dsn.Bruwok RT.01 RW.01 Ds.Klumutan,Saradan , Madiun

1.	IDENTITASKLIEN			:
3.		STATUS KESEHATAN SEKARANG  :
		Keluhan utama: Rasa nyeri pada kedua kaki dan pengkal lengan.
		Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Dibawa berobat ke Puskesmas Sumbersari
		Obat-obatan:Natrium Diklofenak     2x1sehari                      Thiamine                      2x1 sehari
4.			AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

        FUNGSI FISIOLOGIS

1.

Kondisi Umum

Ya

Tidak

Kelelahan

:

P

Perubahan BB

:

P

Perubahan nafsu  makan

:

P

Masalah tidur

:

P

Kemampuan ADL

:

KETERANGAN

:

Pernah terjadi stroke lima tahun yang lalu dan sekarang sudah sembuh total.

2.

Integumen

Ya

Tidak

Lesi / luka

:

P

Pruritus

:

P

Perubahan pigmen

:

P

Memar

:

P

Pola penyembuhan lesi

:

KETERANGAN

:

Perubahan warna kulit agak lebih hitam dan mulai terjadi keriput pada kulit.

3.

Hematopoetic

Ya

Tidak

Perdarahan abnormal

:

P

Pembengkakan kel. limfe

:

P P

Anemia

:

P

KETERANGAN

:

Tidak mengalami Anemia

4.

Kepala

Ya

Tidak

Sakit kepala

:

P

Pusing

:

P

Gatal pada kulit kepala

:

P

KETERANGAN

:

Kadang-kadang sakit kepala serta pusing.

5.

Mata

Ya

Tidak

Perubahan penglihatan

:

P

Pakai kacamata

:

P

Kekeringan mata

:

P

Nyeri

:

P

Gatal

:

P

Photobobia

:

P

Diplopia

:

P

Riwayat infeksi

:

P

KETERANGAN

:

Penglihatan agak menurun/berkurang serta rasa nyeri dipelilpis mata

6.

Telinga

Ya

Tidak

Penurunan pendengaran

:

P

Discharge

:

Tinitus

:

P

Vertigo

:

P

Alat bantu dengar

:

P

Riwayat infeksi

:

P

Kebiasaan membersihkan telinga

:

P

Dampak pada ADL

:

Normal tidak ada kelainan

KETERANGAN

:

Pendengaran masih normal dan tidak pakai alat bantu pendengaran.

7.

Hidung sinus

Ya

Tidak

Rhinorrhea

:

P

Discharge

:

P

Epistaksis

:

P

Obstruksi

:

P

Snoring

:

P

Alergi

:

P

Riwayat infeksi

:

P

KETERANGAN

:

Dalam batas normal dan tidak terjadi allergi.

8.

Mulut, tenggorokan

Ya

Tidak

Nyeri telan

:

P

Kesulitan menelan

:

P

Lesi

:

P

Perdarahan gusi

:

P

Caries

:

P

Perubahan rasa

:

P

Gigi palsu

:

P

Riwayat Infeksi

:

P

Pola sikat gigi

:

Sikat gigi 2 kali sehari

KETERANGAN

:

Tidak ditemukan peradangan pada gigi dan gusi

9.

Leher

Ya

Tidak

Kekakuan

:

P

Nyeri tekan

:

P

Massa

:

P

KETERANGAN

:

Dalam batas normal

10.

Pernafasan

Ya

Tidak

Batuk

:

P

Nafas pendek

:

P

Hemoptisis

:

P

Wheezing

:

P

Asma

:

P

KETERANGAN

:

Tidak mengalami sesak nafas/normal

11.

Kardiovaskuler

Ya

Tidak

Chest pain

:

P

Palpitasi

:

P

Dipsnoe

:

P

Paroximal nocturnal

:

P

Orthopnea

:

P

Murmur

:

P

Edema

:

P

KETERANGAN

:

Normal dalam pemeriksaan

12.

Gastrointestinal

Ya

Tidak

Disphagia

:

P

Nausea / vomiting

:

P

Hemateemesis

:

P

Perubahan nafsu makan

:

P

P

Massa

:

Jaundice

:

P

Perubahan pola BAB

:

P

Melena

:

P

Hemorrhoid

:

P

Pola BAB

:

BAB lancar 1x sehari

KETERANGAN

:

Normal tidak ada kelainan

13.

Perkemihan

Ya

Tidak

Dysuria

:

P

Frekuensi

:

Kalau malam hari waktu tidur kencing 2 kali

Hesitancy

:

P

Urgency

:

P

Hematuria

:

P

Poliuria

:

P

Oliguria

:

P

Nocturia

:

P

Inkontinensia

:

P

Nyeri berkemih

:

P

Pola BAK

:

Sehari kurang lebih 5 kali kencing.

KETERANGAN

:

Tidak ada tanda-tanda infeksi dan lainnya/normal

14.

Reproduksi (laki-laki)

Ya

Tidak

Lesi

:

Disharge

:

Testiculer pain

:

Testiculer massa

:

Perubahan gairah sex

:

Impotensi

:

Reproduksi (perempuan)

Lesi

:

Tidak ditanyakan

Discharge

:

Tidak ditanyakan

Postcoital bleeding

:

Tidak ditanyakan

Nyeri pelvis

:

Tidak ditanyakan

Prolap

:

Tidak ditanyakan

Riwayat menstruasi

:

Sudah Amenorrhe 20 tahun yang lalu

Aktifitas seksual

:

Tidak ditanyakan

Pap smear

:

P

KETERANGAN

:

Tidak ada kelainan dalam reproduksi

15.

Muskuloskeletal

Ya

Tidak

Nyeri Sendi

:

P

Bengkak

:

P

Kaku sendi

:

P

Deformitas

:

P

Spasme

:

P

Kram

:

P

Kelemahan otot

:

P

Masalah gaya berjalan

:

P

Nyeri punggung

:

P

Pola latihan

:

Tidak ada.

Dampak ADL

:

Normal

KETERANGAN

:

Adanya nyeri pada kaki dan pangkal lengan.

16.

Persyarafan

Ya

Tidak

Headache

:

P

Seizures

:

P

Syncope

:

P

Tic/tremor

:

P

Paralysis

:

P

Paresis

:

P

Masalah memori

:

P

KETERANGAN

:

Persyarafan tidak ada gangguan/normal.

5.

POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial

YA

Tidak

Cemas

:

P

Depresi

:

P

Ketakutan

:

P

Insomnia

:

P

Kesulitan dalam mengambil keputusan

:

P

Kesulitan konsentrasi

:

P

Mekanisme koping

:

Masalah dipikir sendiri, kadang-kadang diungkapkan ke anak.

Persepsi tentang kematian Setiap manusia akan mangalami hal yang sama/kematian.

Dampak pada ADL  :.Setiap hari sering ngobrol dengan tetangga dan masyarakat yg ada                                   disekitarnya

Spiritual

·         Aktivitas ibadah  : Tidak taat pada agama. Jarang sholat

·         Hambatan            : -

KETERANGAN :.Nyeri hilang timbul.

                                         

6.	LINGKUNGAN :
	·         Kamar :.Ada 4 kamar tidur
	·         Kamar mandi : Ada 1 kamar mandi dalam keadaan bersih.
	·         Dalam rumah.wisma :Ventilasi baik. Buka jendela setiap hari
	·         Luar rumah :.Lingkungan dalam keadaan bersih.

7.         NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1.      Kemampuan ADL

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No	Kriteria	Dengan Bantuan	Mandiri	Skor Yang Didapat
1	Makan	5	10	10
2	Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya	5-10	15	15
3	Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)	0	5	5
4	Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)	5	10	10
5	Mandi	0	5	5
6	Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda )	0	5	5
7	Naik turun tangga	5	10	10
8	Mengenakan pakaian	5	10	10
9	Kontrol bowel (BAB)	5	10	10
10	Kontrol Bladder (BAK)	5	10	10

2.      Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No	Aspek Kognitif	Nilai maksimal	Nilai Klien	Kriteria
1	Orientasi	5	5	Menyebutkan dengan benar : Tahun : 2018    Hari :Minggu                Musim : Hujan   Bulan : April Tanggal :01
2	Orientasi	5	5	Dimana sekarang kita berada ? Negara: Indonesia     Propinsi: Jawa Timur      Kabupaten/kota : Madiun
3	Registrasi	3	3	Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas), ditanyakan kepada klien, menjawab : 1)  Kursi                2). Meja               3). Kertas
4	Perhatian dan kalkulasi	5	1	Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat. Jawaban : 1). 93        2). ....       3). ....        4). ....        5). ....
5	Mengingat	3	3	Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6	Bahasa	9	9	Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). 1). Kursi 2). Meja 3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :     “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ) Klien menjawab :Ada Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah. 4). Ambil kertas ditangan anda 5).  Lipat dua 6). Taruh dilantai. Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin. 7). “Tutup mata anda” 8).  Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan 9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
Total nilai		30	26

Interpretasihasil :

24 – 30            : tidak ada gangguan kognitif

18 – 23            : gangguan kognitif sedang

0 -  17  : gangguan kognitif berat

Kesimpulan :Tidak ada gangguan kognitif  Dalam pemeriksaan

3.      Tes Keseimbangan

Time Up Go Test

No	Tanggal Pemeriksaan	Hasil TUG (detik)
1
2
3
Rata-rata Waktu TUG
Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:

Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:

>13,5 detik	Resiko tinggi jatuh
>24 detik	Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan
>30 detik	Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4.      Kecemasan, GDS

Pengkajian Depresi

No	Pertanyaan	Jawaban
		Ya	Tdk	Hasil
1.	Anda puas dengan kehidupan anda saat ini	1	0	0
2.	Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan	1	0	0
3.	Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong	1	0	0
4.	Anda sering merasa bosan	1	0	0
5.	Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu	0	1	0
8.	Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda	1	0	0
7.	Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu	0	1	0
8.	Anda sering merasakan butuh bantuan	1	0	0
9.	Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal	1	0	0
10.	Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda	1	0	0
11.	Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa	0	1	0
12.	Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda	1	0	0
13.	Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat	0	1	0
14.	Anda merasa tidak punya harapan	1	0	0
15.	Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda	1	0	0
Jumlah				0

(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006)

Interpretasi :

Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5.      Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No	Indikators	score	Pemeriksaan
1.	Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi	2	0
2.	Makan kurang dari 2 kali dalam sehari	3	0
3.	Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu	2	1
4.	Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya	2	0
5.	Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras	2	0
6.	Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan	4	0
7.	Lebih sering makan sendirian	1	1
8.	Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya	1	1
9.	Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir	2	0
10.	Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri	2	0
	Total score		3

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2  : Good

 3 – 5 : Moderate nutritional risk

6 ≥     : High nutritional risk

6.      Hasil pemeriksaan Diagnostik

No	Jenis pemeriksaan Diagnostik	Tanggal Pemeriksaan	Hasil
1.	Kadar gula	01 April 2018	Di atas normal 134.
2.	HB	01 April 2018	12     Normal
3.	Asam urat	01 April 2018	6,1    Normal tinggi.
4.	Cholesterol total	01 April 2018	321   Tinggi

7.      Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO	URAIAN	FUNGSI	SKORE
1.	Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya	ADAPTATION	2
2.	Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya	PARTNERSHIP	2
3.	Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru	GROWTH	2
4.	Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai	AFFECTION	1
5.	Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama	RESOLVE	2
Kategori Skor: Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: 1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0 Intepretasi: <  3 = Disfungsi berat 4 - 6 = Disfungsi sedang >  6 = Fungsi baik		TOTAL	9

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

                                                                               Mahasiswa

                                                                                                                  SISWANTO

                                                                                                                  NIM: 7117009

Download Pengkajian Lansia versi Word disini