Formulir pendaftaran anggota PGRI

PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)

PENGURUS BESAR

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI

Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

KETERANGAN PRIBADI

NPA PGRI

:

Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota

:

1.

Nama Lengkap

:

2.

Jenis Kelamin *)

:

1

Laki-Laki

2

Perempuan

3.

Tempat/Tanggal Lahir

:

……………………………………………………

Tgl

Bln

Tahun

4.

Agama *)

:

1

Islam

2

Kristen

3

Katholik

4

Hindu

5

Budha

6

Khong Huchu

7

Kepercayaan Tuhan YME

5.

Alamat

:

……………………………………

RT:.....

RW:....

Desa/Kel:...................

Kecamatan :…………………….………… Kab/Kota : ………..………………..

Propinsi :........................................................................

6.

Kode Pos

:

7.

No. Telepon

:

8.

No. HP

:

9.

Ijazah *)

:

0

SMA

1

D-1

2

D-2

3

D-3

4

S-1

5

S-2

6

S-3

7

TIDAK DIKETAHUI

KETERANGAN KERJA

10.

Tempat Kerja

:

………………………………………………………………………………………………………

11.

Tugas *)

:

1

Kepala Sekolah

2

Wakil Kepala Sekolah

3

Kepala TU

4

Guru

5

Staf TU

6

Bendahara

7

Laboran

8

Pustakawan

9

Pengawas Sekolah

10

Pesuruh/Penjaga Sekolah

11

Juru Bengkel

12

Petugas Instalsi

13

Tutor Keaksaraan

14

Pamong Belajar

15

TLD

16

Pengelola PKBM

17

Pendidik PAUD

18

Penilik

19

Instruktur Kursus

20

Tutor Paket A

21

Tutor Paket B

22

Tutor Paket C

23

Pegawai Dinas Pendidikan

24

Dosen

25

Pensiunan

12.

Tanggal Mulai Tugas

:

Tgl

Bln

Tahun

13.

Status PNS *)

:

0

Non PNS

1

PNS

2

CPNS

14.

Golongan *)

:

1

II-A

2

II-B

3

II-C

4

II-D

5

III-A

6

III-B

7

III-C

8

III-D

9

IV-A

10

IV-B

11

IV-C

12

IV-D

13

IV-E

14

NON PNS

15.

Tingkat Sekolah

:

0

TK

2

SMP

4

D-1

6

D-3

8

S-2

Tempat Mengajar *)

1

SD

3

SMA

5

D-2

7

S-1

9

S-3

16.

Status Sekolah *)

:

1

Negeri

2

Swasta

17.

Mengajar / Bidang Studi

:

…………………………………………………………………….

………………………, ……………………………………

Foto

Foto

Yang Bersangkutan,

4 x 6

4 x 6

…………………………………………

Catatan :

*)

Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;

Silahkan download di link downloadnya