Madiun, 23 Oktober 2017
Perihal
: Permohonan Ijin Belajar Kepada
:
Program
Pendidikan Rekognisi Yth.
Bapak Bupati Madiun
Pembelajaran Lamapau (RPL) Di
Jenjang DIII M A D I U N
Keperawatan
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
SISWANTO
2. NIP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Tempat, Tgl lahir : Madiun, 29-03-1969
4. Pangkat Gol. / Ruang :
Pengatur Tk. I / IIa
5. Jabatan : Perawat
6. Pendidikan terakhir : Sekolah Perawat
Kesehatan (SPK)
Bersama ini saya
mengajukan permohonan untuk dapat melanjutkan program pendidikan Rekognisi
Pembelajaran Lampau (RPL) di Universitas
Pesantren Tinggi Darul ‘Ulum Jombang di Jombang Tahun Akademik 2017/2018 dan saya sanggup menanggung
pembiayaan selama menjalani pendidikan / perkuliahan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat
Keterangan sebagai mahasiswa program khusus DIII
2. Surat
keterangan tidak keberatan dari atasan langsung
3. Surat
Pernyataan
4. Foto copy
ijazah
5. Foto copy SK
terakhir
6. Foto copy SKP
tahun 2018
7. Daftar
Riwayat Pekerjaan
Demikian Surat Permohonan ini saya
buat, besar harapan saya untuk dapat melanjutkan pendidikan dan atas perhatian
Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat
Saya
SISWANTO
Tidak ada komentar:
Posting Komentar