Blangko cuti bersalin

LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR    : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

..................... tanggal .....................

Kepada 

Yth. ........................................... melalui ........................................... 

di

...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                    :

NIP                         : 

Pangkat/golongan ruang      : Jabatan                                  :

Satuan organisasi                 : 

dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke ....................../cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan* terhitung mulai tanggal ........................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(...........................................)

 

NIP. .....................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN	CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG:
	KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:

* Coret yang tidak perlu.

LAMPIRAN IX SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR    : 01/Surat Edaran/1977 TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

..................... tanggal .....................

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

NOMOR ..................

1.      Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama                     :

NIP                       : 

Pangkat/golongan ruang : Jabatan                        :

Satuan organisasi              :

terhitung mulai tanggal ........................ sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut:

a.       Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

       

b.      Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti.

       

c.       Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja sebagaimana biasa.

2.      Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.............................................*

(...............................................)

NIP .................................

TEMBUSAN:

1.      ....................................................

2.      ..................... dan seterusnya.

3.      Pertinggal.

.

*Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti. 

Download blangko cuti