SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA (Lampiran)

Lampiran Contoh-Formulir-Persyaratan-Anggota-BPD

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda di bawah ini:

a. Nama                                   : ........................................................................................................

b. Jenis kelamin                       : ........................................................................................................

c. Pekerjaan                             : ........................................................................................................

d. Tempat/tanggal lahir           : ........................................................................................................

e. Pendidikan terakhir             : ........................................................................................................

f. Alamat tempat tinggal         : ........................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa ...............................................Kecamatan........................................................... masa keanggotaan tahun 2018-2024 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Dibuat di         : ..............................

pada tanggal    : .............................

    Yang membuat pernyataan

          Calon Anggota BPD,

Materai  Rp. 6.000-

         ..........................................