Contoh-Formulir-Persyaratan-Anggota-BPD

...................., ..................

Perihal : Permohonan Pencalonan

              Anggota BPD.

Kepada :

    Yth. Kepala Desa .........................

melalui:

Ketua Panitia Pengisian Keanggotaan BPD ................. di -

  ...........................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama                          :.....................................

b. Tempat/tanggal lahir  : ................. ..................

c. Agama                         : ....................................

d. Pendidikan                  : ....................................

e. Pekerjaan                     : ....................................

f. Alamat                         : ....................................

dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan keanggotaan Badan Permusyawaratan Desa (BPD).................................... Kecamatan ...............................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang      Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta Memelihara dan Mempertahankan Keutuhan        Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;

3. Surat Pernyataan Umur (minimal 20 tahun) atau sudah pernah menikah;

4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir;

5. Fotokopi Ijasah paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau Sederajat;

6. Surat Pernyataan bukan sebagai perangkat desa;

7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD;

8. Surat Pernyataan sebagai wakil penduduk desa yang yang dimusyawarahkan.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai  Rp. 6.000,-

                                                                                                                             ..........................