Format Laporan Perkawinan

LAPORAN PERKAWINAN

Madiun,   

Kepada

Yth   BAPAK BUPATI MADIUN

Melalui

Kepala Badan Kepegawaian Daerah, Pendidikan dan Pelatihan

Kabupaten Madiun

Di

M A D I U N

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.	Nama	:
b.	N I P	:
c.	Pangkat / Gol. Ruang	:
d.	Jabatan / Pekerjaan	:
e.	Unit Kerja	:
f.	Tempat / Tgl. Lahir	:
g.	Jenis Kelamin	:
h.	Agama	:
i.	Alamat Rumah	:

Telah melangsungkan pernikahan yang PERTAMA / KEDUA pada tanggal : ___________  bertempat di : ________________________ dengan seorang LAKI-LAKI / PEREMPUAN tersebut di bawah ini :

a.	Nama	:
b.	N I P	:
c.	Pangkat / Gol. Ruang	:
d.	Jabatan / Pekerjaan	:
e.	Unit Kerja	:
f.	Tempat / Tgl. Lahir	:
g.	Jenis Kelamin	:
h.	Agama	:
i.	Alamat Rumah	:

Demikian Surat Keterangan ini  dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, KEPALA UNIT KERJA / KS _____________________ PANGKAT                            . NIP.

Hormat saya, ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ PANGKAT                            .NIP.

KELENGKAPAN: Copy SK dilegalisir kepala, FC Akta Nikah dilegalisir KUA. SUAMI/ISTRI PNS/TNI/POLRI/BUMN : Ditambah Copy SK Suami/istri dilegalisir kepala. PERNIKAHAN KEDUA dst. Ditambah Akta Cerai/Surat Kematian,