Surat peryataan tdk pernah dijatuhi disiplin

Logo PKM/Dinkes

       PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

                                             DINAS KESEHATAN

                                 UPTD PUSKESMAS ABCDEFG

            Jl. Raya Abcd no. 360 Abcdefg,Kec. Abcdefg,Jombang 61476

                                Telp.081789811700 Email : email puskesmas   

         

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : NAMA KEPALA INSTANSI

NIP                             : NIP KEPALA INSTANSI

Pangkat (Gol/Ruang)  : Penata/IIIc

Jabatan                                    : Kepala Puskesmas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama                           : NAMA PEMBUAT PERNYATAAN

NIP                             : NIP PEMBUAT PERNYATAAN

Pangkat (Gol/Ruang)  : Penata/IIIc

Jabatan                                    : Perawat Penyelia

Instansi                        : Dinas Kesehatan Kab. Jombang

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

      Jombang, 2 September 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai                                                        6000

NAMA KEPALA INSTANSI             

NIP KEPALA INSTANSI

Download Surat peryataan tdk pernah dijatuhi disiplin