Form Daftar Riwayat Hidup

                                                      LAMPIRAN 1-c              KEPUTUSAN KEPALA BADAN

                                                                                          KEPEGAWAIAN NEGARA

         NOMOR      : 11 TAHUN 2002

                                                                                          TANGGAL   : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

	Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm

 

I. KETERANGAN PERORANGAN

1	Nama Lengkap
2	NIP
3	Pangkat dan golongan ruang
4	Tempat Lahir/Tgl. Lahir
5	Jenis Kelamin		Pria/Wanita *)
6	Agama
7	Status Perkawinan		Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
8		a. Jalan
		b. Kelurahan/Desa
	Alamat	c. Kecamatan
	Rumah	d. Kabupaten/Kota
		e. Propinsi
9		a. Tinggi (cm)
		b. Berat badan (kg)
		c. Rambut
	Keterangan	d. Bentuk muka
	Badan	e. Warna kulit
		f. Ciri-ciri khas
		g. Cacat tubuh
10	Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II.   PENDIDIKAN

1.   Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO.	TINGKAT	NAMA PENDIDIKAN	JURUSAN	STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN	TEMPAT	NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR
1	2	3	4	5	6	7
1	SD
2	SLTP
3	SLTA
4	DI
5	DII
6	DIII/AKADEMI
7	DIV
8	S1
9	S2
10	S3
11	Spesialis I
12	Spesialis II
13	Profesi

2.   Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO.	NAMA KURSUS/LATIHAN	LAMANYA/TGL BLN/THN/S/D TGL/BLN/THN	IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN	TEMPAT	KETERANGAN
1	2	3	4	5	6

Download DAFTAR RIWAYAT HIDUP disini